今年以来，市医疗保障局按照国家、省医疗保障局安排部署和市委、市政府工作要求，联合市公安局、市卫健委等多部门，扎实推进医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，以实际成效维护人民群众医保权益。市、县（市、区）医疗保障局局长挂帅，全员上阵，成立工作专班，统筹推进“三假”专项整治工作。全市共成立“三假”专项整治工作专班11个，专班工作人员97人，确保“三假”专项整治工作有力有序推进。扎实推进全覆盖监督检查，通过专项检查、随机抽查、交叉检查等多种方式，对全市所有定点医药机构医药服务行为和医药费用开展全面“体检”。利用大数据筛查方式，对定点医疗机构医保结算数据进行筛查分析，结合“三假”违规行为表现形式、规律特点，查找、比对、锁定可疑线索，靶向施策，疑点问题线索全部实行核查处置。加强部门联动，联合市卫生健康委召开工作推进会，将“三假”专项整治和“不合理医疗检查”专项治理工作同部署、同督促、同检查、同落实。开展联合抽查复查交叉互查，医保、卫健部门联合成立6个检查组，以县（市、区）为单位开展交叉互查，从严查实并处理定点医药机构“三假”和“不合理医疗检查”违规行为。强化工作督办，召开工作推进会，总结交流典型案例，印发打击欺诈骗保工作简报，对各地进展情况进行定期通报督办，切实推动“三假”工作取得实效。

  据统计，2021年全市共查处定点医药机构340家，其中暂停医保服务协议7家，解除医保服务协议3家，约谈定点医药机构负责人40人次，限期整改232家，行政处罚75家。查处参保人员33起，移交公安机关问题线索2例，面向社会曝光欺诈骗保案例21起，共查处违规问题金额1860.79万元，其中追回医保基金1049.08万元，行政处罚811.71万元。全市共查处“三假”案例144起，其中“假病人”2起、“假病情”137起、“假票据”5起，查处违规问题金额283.13万元，其中追回医保基金153.33万元，行政处罚129.80万元。兑现举报奖励1例，兑现奖励资金1059元。通过持续整治“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，进一步巩固打击欺诈骗保高压态势。

  （晏雄伟 朱敏）

  咸宁市“三假”专项整治典型案例（ 例）

  “假病人”案例（2例）

  一、通城县参保患者卢某某借用精准扶贫对象医保卡骗取医保待遇案。经查，2019年1月至2020年9月期间，通城县隽水镇和平社区居民卢某某借用四庄乡清水村精准扶贫对象刘某某医保卡住院治疗和购药，目前卢某某已主动退回医保基金35302.81元。2021年5月6日，通城县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条之规定，将案件移送至公安机关依法查处。

  二、崇阳县参保患者邹某冒名借用他人医保卡住院案。经查，2021年7月23日，崇阳县一外伤病人邹某借用其堂兄弟邹某医保卡在崇阳县中医院冒名住院，经崇阳县医疗保障局及时发现制止，对其住院治疗费用医保应支付金额9489.17元不予支付。崇阳县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，对相关人员暂停医疗费用联网结算自发现之日起至2021年12月30日止。

  “假病情”（5例）

  一、咸宁楚天大药房连锁有限公司潜山店串换药品。经查，咸宁楚天大药房连锁有限公司潜山店存在将医疗保险支付范围外的药品串换为医疗保险政策范围内费用纳入医保结算，并通过虚增金额将本应由慢性病病人自付的费用转由医保统筹基金代为支付等问题，涉及违规金额91267.43元。咸宁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款之规定，责令咸宁楚天大药房连锁有限公司潜山店退回违规医疗保障基金91267.43元，并处罚款182534.86元，暂停医保服务协议3个月。

  二、咸安区马桥镇卫生院违规套取医保基金案。经查，咸宁市马桥镇卫生院存在虚计收费、违规使用乙类限制药品、过度检查、多计费用等违规行为，涉及违规医保基金6941.55元。咸安区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责退回违规医保基金6941.55元，并处罚款13883.1元。

  三、嘉鱼康泰医院违规使用医疗保险基金案。经查，嘉鱼康泰医院存在多计费、过度检查、超标准收费等违规行为，涉及违规医保基金合计42112.5元。嘉鱼县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令改正，追回违规医保基金42112.5元，并处罚款84225元。

  四、赤壁益丰康华大药房连锁有限公司城西店串换药品案。经查，赤壁益丰康华大药房连锁有限公司城西店存串换药品等违规行为，涉及违规医保基金8033.50元。赤壁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令改正，对涉及的违规医保基金8033.50元予以退回，并处罚款16067.00。

  五、通山县城乡居民医保参保人黄某某意外伤害骗保案。经查，通山县城乡居民医保参保人黄某某于2020年8月8日因交通意外事故受伤后，在咸宁市中心医院就诊，谎报意外事故受伤原因获取医疗保险报销资金30000元。2021年9月，通山县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，责令黄某某退回违规医保报销资金30000元，并处以暂停享受医保待遇3个月。

  “假票据”（1例）

  通城县参保患者黎某伪造票据重复报销。通城县城乡居民医疗保险参保对象黎宇于2018年至2020年期间在东莞市住院治疗并在通城县医疗保障局报销。涉嫌伪造21份“广东省医疗收费票据”共计医药费463874.67元，其中医保报销150868.83元，大额支付166820.89元。经湖北崇新司法鉴定中心出具司法鉴定，送检的黎某21份“广东省医疗收费票据”第一联票据为假票据。2021年7月5日，通城县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条之规定，将案件移送至公安机关依法查处。